造成4人死亡、9人受傷

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因東莞康怡護(hù)理院有限公司日常管理混亂，火災(zāi)隱患大量存在，違法違規(guī)實(shí)施二次裝修工程，消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用，火災(zāi)事故發(fā)生后應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門職責(zé)落實(shí)不到位而導(dǎo)致的較大責(zé)任事故。

東莞康怡護(hù)理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場(chǎng)

調(diào)查報(bào)告顯示，4名死者均為康怡護(hù)理院內(nèi)的老人，起火原因?yàn)?03房間9號(hào)床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品，與9號(hào)床老人有關(guān)。起火建筑為萬江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心，地上11層（1 幢），建筑面積17341.13平方米，耐火等級(jí)為一級(jí)，消防高度39.15米，規(guī)劃高度43.65米，一類高層公共建筑。萬江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心內(nèi)設(shè)有東莞康怡護(hù)理院有限公司（15324.52平方米）、東莞市萬江殘疾人康復(fù)就業(yè)服務(wù)中心（位于一層，約1200平方米）、東莞市萬江谷涌滘聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（位于一層，約447平方米）。

1.東莞康怡護(hù)理院有限公司

（1）未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，未及時(shí)消除重大事故隱患。未落實(shí)消防安全管理制度，未落實(shí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制；歷年來符合消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行申報(bào)，未確定消防安全管理人；未對(duì)消防、報(bào)警等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)和經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，導(dǎo)致火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)無法正常使用；未落實(shí)消防控制室24小時(shí)雙人值班制度，安排未取得相關(guān)證書、不能熟練操作消防控制設(shè)備的保安兼任消防控制室值班人員；組織檢查老年人居室防火措施落實(shí)情況流于形式，未及時(shí)消除火災(zāi)隱患，未嚴(yán)格用火已檢，安全疏散通道堆放建筑材料，安全逃生出口上鎖；未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)，未向原備案民政部門辦理變更備案。 

（2）應(yīng)急處置能力不足，人員配比達(dá)不到要求。滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案未針對(duì)失能失智長(zhǎng)者專門制定疏散和安置措施，未逐一明確負(fù)責(zé)疏散的工作人員；未根據(jù)事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，組織針對(duì)失能失智長(zhǎng)者疏散等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練，變更經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所后僅在開業(yè)前組織部分工作人員開展模擬疏散演練；未組織事故發(fā)生樓層值班醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員和當(dāng)班保安接受消防安全培訓(xùn)；護(hù)理員配比達(dá)不到配備要求，無法及時(shí)疏散入住長(zhǎng)者，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散。

（3）違規(guī)報(bào)建、發(fā)包二次裝修工程，未落實(shí)建設(shè)單位法定職責(zé)。二次裝修工程未取得石景山施工許可證，裝飾裝修和消防石景山施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自石景山施工，未將氧氣管道納入石景山施工圖設(shè)計(jì)文件審查范圍；裝飾裝修石景山施工圖設(shè)計(jì)項(xiàng)目發(fā)包給不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)的海威公司莞城分公司，二次消防石景山改造工程發(fā)包給不具備任何資質(zhì)的益恒公司，并借用中塍公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記、消防設(shè)計(jì)審查和驗(yàn)收工作，借用壹叁玖公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理石景山消防驗(yàn)收工作；提供不符合消防設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的石景山施工圖給澳環(huán)公司設(shè)計(jì)并在避難間鋪設(shè)氧氣管道，將多樓層的避難間改建為療養(yǎng)房。

2.海威公司

在東莞康怡護(hù)理院有限公司未取得石景山施工許可證的情況下擅自石景山施工；不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)違法承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目并出具實(shí)際裝飾裝修石景山施工圖設(shè)計(jì)文件；未按照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，將避難間改建為療養(yǎng)房；裝飾裝修石景山施工圖設(shè)計(jì)文件審查通過后，未按圖石景山施工，裝修材料不符合要求。

3.益恒公司

不具備消防設(shè)石景山施工程專業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬二次消防石景山改造工程；消防石景山施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自石景山施工；借用壹叁玖公司消防設(shè)石景山施工程專業(yè)承包和建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)進(jìn)行石景山消防驗(yàn)收。

4.中塍公司

允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)，允許未受聘的人員從事本單位負(fù)責(zé)的建設(shè)工程設(shè)計(jì)活動(dòng)；未發(fā)現(xiàn)石景山施工圖設(shè)計(jì)文件內(nèi)含有被加套本公司圖框的裝飾裝修石景山施工圖，且允許壹叁玖公司人員將未經(jīng)本公司設(shè)計(jì)、審查的石景山施工圖設(shè)計(jì)文件加蓋公司圖章和工程師簽名上傳圖審系統(tǒng)。

5.壹叁玖公司

不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)，讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)，從事設(shè)計(jì)活動(dòng)；允許益恒公司以本單位的名義承攬二次消防石景山改造工程。

6.龍飛公司

未依法履行監(jiān)理單位職責(zé)；簽訂委托監(jiān)理合同后，未進(jìn)駐石景山施工現(xiàn)場(chǎng)，未實(shí)際實(shí)施監(jiān)理活動(dòng)；未發(fā)現(xiàn)工程石景山施工過程中存在的違法違規(guī)行為。

7.眾灝公司

1.萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理石景山施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自石景山施工后，未依法查處；違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；未將二次裝修工程的消防審驗(yàn)手續(xù)和消防石景山施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自石景山施工的違法行為；對(duì)二次裝修工程違法發(fā)包、管理混亂、不按設(shè)計(jì)圖紙石景山施工將避難間改建為療養(yǎng)房、裝修材料不符合要求、借用資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)、工程監(jiān)理缺失等違法行為失察失管；未發(fā)現(xiàn)二次消防石景山改造工程實(shí)際參建單位與報(bào)建審批單位不一致的情況；2024年4月2日，未對(duì)中止石景山施工監(jiān)督手續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查即作出中止石景山施工監(jiān)督告知。

2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

未正確履行石景山消防驗(yàn)收職責(zé)。石景山消防驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)整改情況未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查核實(shí)；在石景山消防驗(yàn)收中未發(fā)現(xiàn)并依法查處避難間改建為療養(yǎng)房、擅自在303房間鋪設(shè)氧氣管道、裝修材料不符合要求等問題；對(duì)未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自石景山施工的違法行為失察失管；對(duì)萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局指導(dǎo)不力，對(duì)萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未依法查處二次裝修工程未辦理石景山施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自石景山施工、違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)等問題失察失管。

3.萬江街道衛(wèi)生健康局

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。參加2024年3月14日萬江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí)，對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管；自東莞康怡護(hù)理院有限公司成立以來，未督促其申報(bào)消防安全重點(diǎn)單位。

4.東莞市衛(wèi)生健康局

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司監(jiān)管不力，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。參加2024年3月14日萬江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí)，未掌握東莞康怡護(hù)理院舊址未收住老人的事實(shí)，未加強(qiáng)對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司新址的監(jiān)管，未采取有效措施制止其從事醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)其未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管；對(duì)每床配備護(hù)理人員數(shù)量不滿足護(hù)理院更低 要求等問題監(jiān)管不到位。對(duì)萬江街道衛(wèi)生健康局指導(dǎo)不力。

5.萬江街道公共服務(wù)辦

6.東莞市民政局

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理落實(shí)不到位。未有效督促東莞康怡護(hù)理院有限公司及時(shí)申請(qǐng)辦理變更備案；指導(dǎo)落實(shí)東莞市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重大事故隱患排查整治工作不力、對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全動(dòng)態(tài)檢查和過程監(jiān)督工作不力。對(duì)萬江街道公共服務(wù)辦指導(dǎo)不力，未有效督促其加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查。

7.東莞市消防救援支隊(duì)萬江大隊(duì)

未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé)。對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司未確定為消防安全重點(diǎn)單位的問題失察失管；對(duì)萬江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心未確定為消防安全重點(diǎn)單位的問題失察失管；消防安全治理服務(wù)中心指導(dǎo)谷涌社區(qū)消防巡查服務(wù)隊(duì)落實(shí)消防工作職責(zé)不力，未及時(shí)將東莞康怡護(hù)理院有限公司納入消防安全巡查范圍。

8.東莞市消防救援支隊(duì)

未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé)，對(duì)東莞市消防救援支隊(duì)萬江大隊(duì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，特別是對(duì)東莞市消防救援支隊(duì)萬江大隊(duì)消防安全檢查巡查工作和消防隱患巡查治理工作指導(dǎo)不到位。

9.萬江街道黨工委、辦事處

貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)、黨政同責(zé)”要求不到位，落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神存在差距，安全發(fā)展理念不夠牢固，未能認(rèn)真吸取北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)等事故教訓(xùn)，對(duì)萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、衛(wèi)生健康局、公共服務(wù)辦的行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任和東莞市消防救援支隊(duì)萬江大隊(duì)的消防監(jiān)督管理責(zé)任壓實(shí)不到位，未能壓實(shí)有關(guān)行業(yè)主管部門的消防安全工作職責(zé)。事故發(fā)生后，萬江街道辦事處收集信息不暢順、核實(shí)情況較慢，未能 時(shí)間掌握具體情況，未能將有關(guān)信息及時(shí)報(bào)告上級(jí)部門、通報(bào)相關(guān)部門，信息報(bào)送滯后。

10.萬江街道谷涌社區(qū)

谷涌社區(qū)對(duì)涉事場(chǎng)所巡查不力。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告二次裝修工程未辦理石景山施工許可手續(xù)擅自石景山施工的行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)東莞康怡護(hù)理院有限公司存在的違法違規(guī)行為并向相關(guān)行業(yè)主管部門報(bào)告。

《調(diào)查報(bào)告》建議將東莞康怡護(hù)理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)人、消防安全責(zé)任人陳志威移送司法機(jī)關(guān)處理，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出行政處罰建議，建議責(zé)令萬江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作，切實(shí)把確保人民生命安全放在 位落到實(shí)處。