造成4人死亡、9人受傷

經調查認定，該事故是一起因東莞康怡護理院有限公司日常管理混亂，火災隱患大量存在，違法違規實施二次裝修工程，消防設施未有效發揮作用，火災事故發生后應急處置不力，地方黨委政府和有關監管部門職責落實不到位而導致的較大責任事故。

東莞康怡護理院有限公司三層303房間燒毀現場

調查報告顯示，4名死者均為康怡護理院內的老人，起火原因為303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關。起火建筑為萬江社會福利中心1號社會福利中心，地上11層（1 幢），建筑面積17341.13平方米，耐火等級為一級，消防高度39.15米，規劃高度43.65米，一類高層公共建筑。萬江社會福利中心1號社會福利中心內設有東莞康怡護理院有限公司（15324.52平方米）、東莞市萬江殘疾人康復就業服務中心（位于一層，約1200平方米）、東莞市萬江谷涌滘聯社區衛生服務站（位于一層，約447平方米）。

1.東莞康怡護理院有限公司

（1）未落實消防安全主體責任，未及時消除重大事故隱患。未落實消防安全管理制度，未落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制；歷年來符合消防安全重點單位界定標準未進行申報，未確定消防安全管理人；未對消防、報警等設施設備進行定期檢測和經常性維護、保養，導致火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統無法正常使用；未落實消防控制室24小時雙人值班制度，安排未取得相關證書、不能熟練操作消防控制設備的保安兼任消防控制室值班人員；組織檢查老年人居室防火措施落實情況流于形式，未及時消除火災隱患，未嚴格用火已檢，安全疏散通道堆放建筑材料，安全逃生出口上鎖；未依法取得《醫療機構執業許可證》擅自執業，未向原備案民政部門辦理變更備案。 

（2）應急處置能力不足，人員配比達不到要求。滅火和應急疏散預案未針對失能失智長者專門制定疏散和安置措施，未逐一明確負責疏散的工作人員；未根據事故風險特點，組織針對失能失智長者疏散等關鍵環節的應急演練，變更經營場所后僅在開業前組織部分工作人員開展模擬疏散演練；未組織事故發生樓層值班醫生、護士、護理員和當班保安接受消防安全培訓；護理員配比達不到配備要求，無法及時疏散入住長者，導致火災發生后未有效組織初期火災撲救和人員疏散。

（3）違規報建、發包二次裝修工程，未落實建設單位法定職責。二次裝修工程未取得南昌施工許可證，裝飾裝修和消防南昌施工圖設計文件未經審查批準擅自南昌施工，未將氧氣管道納入南昌施工圖設計文件審查范圍；裝飾裝修南昌施工圖設計項目發包給不具備建設工程設計資質的海威公司莞城分公司，二次消防南昌改造工程發包給不具備任何資質的益恒公司，并借用中塍公司營業執照和資質辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質量安全監督登記、消防設計審查和驗收工作，借用壹叁玖公司營業執照和資質辦理南昌消防驗收工作；提供不符合消防設計標準的南昌施工圖給澳環公司設計并在避難間鋪設氧氣管道，將多樓層的避難間改建為療養房。

2.海威公司

在東莞康怡護理院有限公司未取得南昌施工許可證的情況下擅自南昌施工；不具備建設工程設計資質違法承攬建設工程設計項目并出具實際裝飾裝修南昌施工圖設計文件；未按照工程建設強制性標準進行設計，將避難間改建為療養房；裝飾裝修南昌施工圖設計文件審查通過后，未按圖南昌施工，裝修材料不符合要求。

3.益恒公司

不具備消防設南昌施工程專業承包資質，違法承攬二次消防南昌改造工程；消防南昌施工圖設計文件未經審查批準擅自南昌施工；借用壹叁玖公司消防設南昌施工程專業承包和建筑裝修裝飾工程專業承包資質進行南昌消防驗收。

4.中塍公司

允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設工程設計業務，允許未受聘的人員從事本單位負責的建設工程設計活動；未發現南昌施工圖設計文件內含有被加套本公司圖框的裝飾裝修南昌施工圖，且允許壹叁玖公司人員將未經本公司設計、審查的南昌施工圖設計文件加蓋公司圖章和工程師簽名上傳圖審系統。

5.壹叁玖公司

不具備建設工程設計資質，讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設工程設計業務，從事設計活動；允許益恒公司以本單位的名義承攬二次消防南昌改造工程。

6.龍飛公司

未依法履行監理單位職責；簽訂委托監理合同后，未進駐南昌施工現場，未實際實施監理活動；未發現工程南昌施工過程中存在的違法違規行為。

7.眾灝公司

1.萬江街道住房和城鄉建設局

未認真履行建設工程質量安全監管職責。2023年9月發現二次裝修工程未辦理南昌施工許可和質量安全監督手續擅自南昌施工后，未依法查處；違規辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質量安全監督手續；未將二次裝修工程的消防審驗手續和消防南昌施工質量納入日常質量監督范圍，未發現并依法查處未經消防設計審查擅自南昌施工的違法行為；對二次裝修工程違法發包、管理混亂、不按設計圖紙南昌施工將避難間改建為療養房、裝修材料不符合要求、借用資質辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質量安全監督手續、工程監理缺失等違法行為失察失管；未發現二次消防南昌改造工程實際參建單位與報建審批單位不一致的情況；2024年4月2日，未對中止南昌施工監督手續進行現場核查即作出中止南昌施工監督告知。

2.東莞市住房和城鄉建設局

未正確履行南昌消防驗收職責。南昌消防驗收現場評定記錄不嚴謹，對整改情況未到現場進行核查核實；在南昌消防驗收中未發現并依法查處避難間改建為療養房、擅自在303房間鋪設氧氣管道、裝修材料不符合要求等問題；對未經消防設計審查擅自南昌施工的違法行為失察失管；對萬江街道住房和城鄉建設局指導不力，對萬江街道住房和城鄉建設局未依法查處二次裝修工程未辦理南昌施工許可和質量安全監督手續擅自南昌施工、違規辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質量安全監督手續等問題失察失管。

3.萬江街道衛生健康局

未認真履行行業安全監管工作職責。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發生時，對東莞康怡護理院有限公司未依法取得《醫療機構執業許可證》擅自執業的違法行為失察失管；自東莞康怡護理院有限公司成立以來，未督促其申報消防安全重點單位。

4.東莞市衛生健康局

未認真履行行業安全監管工作職責。對東莞康怡護理院有限公司監管不力，存在監管盲區和漏洞。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發生時，未掌握東莞康怡護理院舊址未收住老人的事實，未加強對東莞康怡護理院有限公司新址的監管，未采取有效措施制止其從事醫療活動，對其未依法取得《醫療機構執業許可證》擅自執業的違法行為失察失管；對每床配備護理人員數量不滿足護理院更低 要求等問題監管不到位。對萬江街道衛生健康局指導不力。

5.萬江街道公共服務辦

6.東莞市民政局

未認真履行行業安全監管工作職責。對養老機構的指導、監督和管理落實不到位。未有效督促東莞康怡護理院有限公司及時申請辦理變更備案；指導落實東莞市養老機構重大事故隱患排查整治工作不力、對養老機構消防安全動態檢查和過程監督工作不力。對萬江街道公共服務辦指導不力，未有效督促其加強對轄區內養老機構的安全生產檢查和隱患排查。

7.東莞市消防救援支隊萬江大隊

未認真履行消防監督管理職責。對東莞康怡護理院有限公司未確定為消防安全重點單位的問題失察失管；對萬江社會福利中心1號社會福利中心未確定為消防安全重點單位的問題失察失管；消防安全治理服務中心指導谷涌社區消防巡查服務隊落實消防工作職責不力，未及時將東莞康怡護理院有限公司納入消防安全巡查范圍。

8.東莞市消防救援支隊

未認真履行消防監督管理指導職責，對東莞市消防救援支隊萬江大隊的業務指導不到位，特別是對東莞市消防救援支隊萬江大隊消防安全檢查巡查工作和消防隱患巡查治理工作指導不到位。

9.萬江街道黨工委、辦事處

貫徹落實安全生產“一崗雙責、黨政同責”要求不到位，落實習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神存在差距，安全發展理念不夠牢固，未能認真吸取北京豐臺長峰醫院“4·18”重大火災等事故教訓，對萬江街道住房和城鄉建設局、衛生健康局、公共服務辦的行業安全監管責任和東莞市消防救援支隊萬江大隊的消防監督管理責任壓實不到位，未能壓實有關行業主管部門的消防安全工作職責。事故發生后，萬江街道辦事處收集信息不暢順、核實情況較慢，未能 時間掌握具體情況，未能將有關信息及時報告上級部門、通報相關部門，信息報送滯后。

10.萬江街道谷涌社區

谷涌社區對涉事場所巡查不力。未及時發現和報告二次裝修工程未辦理南昌施工許可手續擅自南昌施工的行為，未及時發現東莞康怡護理院有限公司存在的違法違規行為并向相關行業主管部門報告。

《調查報告》建議將東莞康怡護理院有限公司法定代表人兼總經理，主要負責人、消防安全責任人陳志威移送司法機關處理，對事故有關責任人員和責任單位提出行政處罰建議，建議責令萬江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，持續改進工作，切實把確保人民生命安全放在 位落到實處。